Pflegebedürftigkeit im Sinne des Gesetzes liegt dann vor, wenn ein Mensch wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in einem erheblichen oder höherem Maß der Hilfe bedarf (§14 Abs. 1 SGB XI).
Als Hilfe bei „gewöhnlich und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen“ werden vom Gesetzgeber Hilfen in den Bereichen der:
1. Körperbezogene Pflegemaßnahmen (u.a. Waschen, Duschen, Zahnpflege)
2. Nahrungszubereitung und Nahrungsaufnahme
3. Mobilität (u.a. An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen)
4. hauswirtschaftlichen Versorgung
verstanden (§14 Abs. 4 SGB XI). Diese vier Bereiche untergliedert der Gesetzgeber wiederum in konkrete Tätigkeiten. Ausschlaggebend für die Ermittlung der Pflegebedürftigkeit ist, wie häufig, in welchem Umfang und in welcher Form diese Tätigkeiten erbracht werden.
Bei der Einstufung in einen Pflegengrad werden vor allem Zeiten anerkannt, die sich auf Tätigkeiten der Grundpflege, wie Körperpflege, Toilettengänge und Nahrungsaufnahme beziehen. Darüber hinaus wird aber auch Zeit für hauswirtschaftliche Hilfe anerkannt.
Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) kommt circa drei bis fünf Wochen nach Antragsstellung zu den Betroffenen nach Hause und erstellt ein Gutachten. Dort prüft er den Anspruch auf Leistungen aus dem Pflegeversicherungsgesetz. Der Besuch dauert zehn bis 45 Minuten. Pflegende Angehörige und Betroffene sollten sich auf den Besuch des Gutachters gut vorbereiten und gegebenenfalls ein Pflegetagebuch führen. Darin gilt es festzuhalten, wie viel Zeit für welche Leistungen täglich aufgewandt werden muss.
In der Praxis kommt es vor, dass die Pflegebedürftigen oder die pflegenden Angehörigen unvollständige Angaben über den tatsächlichen Pflegebedarf machen. Manche Pflegeleistungen werden aus Scham oder Vergesslichkeit nicht angegeben.
Das Führen eines Pflegetagebuchs, in dem alle wichtigen Leistungen enthalten sind:
Der Termin für das Begutachtungsgespräch muss rechtzeitig angekündigt werden. Falls der Antragsteller nicht einverstanden ist, kann ein Ausweichtermin vereinbart werden. Die Pflegeperson oder pflegende Angehörige können und sollten bei dem Termin dabei sein.
Während des Gespräches hilft das Tagebuch, die genaue Pflegetätigkeit und den Zeitaufwand klar darzustellen. Falls der Gutachter anderer Auffassung bezüglich des Zeitbedarfs ist, so muss er das dokumentieren und die Abweichung erklären. Die Abweichungen sollte der Antragsteller ebenfalls notieren. Geht der Gutachter in seinem Gutachten nicht auf diese Unterschiede ein, so hat er einen Formfehler begangen und das Gutachten gilt als unzureichend.
Der Termin für das Begutachtungsgespräch muss rechtzeitig angekündigt werden. Falls der Antragsteller nicht einverstanden ist, kann ein Ausweichtermin vereinbart werden. Die Pflegeperson oder pflegende Angehörige können und sollten bei dem Termin dabei sein.
Falls der Antrag abgelehnt oder nicht voll erfüllt wird, kann der Antragsteller Widerspruch einlegen. Ein formloses Schreiben an die Pflegekasse genügt. Im Anschluss muss dann eine ausführliche Begründung für den Widerspruch eingereicht werden. Bei der Begründung des Widerspruchs sollte man sich viel Mühe geben – und Punkt für Punkt fehlerhafte oder unzureichende Angaben im Gutachten berichtigen. Wird auch der Widerspruch abgewiesen, kann man sich an den Widerspruchsausschuss der Pflegekasse wenden. Hilft auch das nicht, besteht die Möglichkeit vorm Sozialgericht Klage einzureichen. Vorab sollte man sich aber genau erkundigen, ob Aussicht auf Erfolg besteht.